特種設備作業人員體檢證明
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姓名 |
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性別 |
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工齡 |
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照片 |
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申請作業種 類 |
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資格項目 |
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既 往 |
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視力 |
左 |
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矯正 |
左 |
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辨色力 |
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右 |
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右 |
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身長 |
公分 |
上肢 |
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聽力 |
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體重 |
公斤 |
下肢 |
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耳病 |
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心臟 |
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血壓 |
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肺部 |
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軀干 |
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頸部 |
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檢查結果(如有禁忌癥應預說明)：
檢查醫師： |
體檢結論：
體檢醫院(蓋章) |
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